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DOLORI ADDOMINALI RICORRENTI (DAR)

Si parla di dolori addominali ricorrenti quando si hanno 3 o più episodi di dolore addominale in un periodo 3 mesi.

I tre tipi di dolori addominali ricorrenti (DAR) (psicogeno, organico e funzionale) si differenziano in base alla causa sottostante.

Incidenza

L'incidenza nella popolazione pediatrica generale è leggermente > 10%; il rapporto femmine:maschi è 4:3. I DAR sono rari prima dei 4-5 anni e sono più comuni tra gli 8 e i 10 anni, con un secondo picco di incidenza nelle ragazze nella fase precoce dell'adolescenza.

I DAR sono psicogeni nell'80-90% dei pazienti. I DAR organici e funzionali hanno più o meno la stessa incidenza (ciascuno dal 5 al 10%), anche se i valori precisi non si conoscono.

Eziologia e patogenesi
Si pensa che i DAR psicogeni derivino dallo stress, dall'ansia o dalla depressione. La loro patogenesi è sconosciuta. Chiedere ciò che costituisca una situazione di stress è relativo; i pazienti suscettibili di DAR sembrano essere facilmente stressati da eventi familiari (p. es., malattia recente, problemi economici, separazione o perdita di un genitore) o scolastici (p. es., scarso rendimento, cattivi rapporti interpersonali con gli insegnanti o con i compagni). I DAR di per sé possono causare stress dando origine a nuovi problemi (p. es., assenteismo dalla scuola, isolamento dai coetanei), o aggiungendosi ad altri preesistenti (p. es., rivalità tra fratelli).

I DAR organici sono dovuti a un disturbo organico, spesso alla malattia infiammatoria intestinale, all'appendicite cronica, all'ulcera peptica, all'infezione da Helicobacter pylori, a parassiti (soprattutto in aree endemiche), a uropatie e all'anemia falciforme. Nelle adolescenti, cause possibili sono la malattia infiammatoria pelvica e la presenza di una cisti ovarica.

I DAR funzionali partono da un organo alterato o non malato ma funzionalmente alterato, essendo il risultato dell'interazione tra fattori costituzionali e fattori ambientali. Non è chiaro perché in alcuni soggetti si verifichino dolori addominali mentre in altri no. Forse lo stato d'ansia altera le funzioni gastrointestinali e autonomiche, causando dolore nei soggetti suscettibili.

Sintomi e segni

I DAR psicogeni possono presentarsi ogni giorno o diverse volte a settimana o al mese. Occasionalmente, il paziente è asintomatico per settimane o mesi. Il dolore è in genere vago e mal definito ma talvolta è crampiforme o a colica o, raramente, pungente. Alcuni pazienti si svegliano presto per il disagio; eccezionalmente il paziente si sveglia di notte per il dolore. Il dolore è molto spesso periombelicale. Tuttavia, l'ipotesi che più un dolore è lontano dall'ombelico maggiore è la possibilità di un disturbo organico non è utile da un punto di vista diagnostico, dato che i DAR psicogeni possono mimare qualsiasi complesso sintomatologico. Un dato significativo è che i sintomi progrediscono poco o per niente. Qualsiasi variazione nella localizzazione o nel tipo di dolore impone un'immediata valutazione, dal momento che può essere espressione di una malattia organica acuta.

I DAR organici sono comunemente descritti come costanti o ciclici (associati a certe attività o correlati alla dieta e al mangiare); sono ben localizzati, specialmente in aree diverse dalla regione periombelicale e possono irradiarsi al dorso. Essi frequentemente svegliano il bambino. I reperti clinici associati, che dipendono dalla patologia sottostante, comprendono febbre ricorrente o persistente, ittero, modificazioni della consistenza, del colore e della frequenza di eliminazione delle feci, presenza di sangue nelle feci, vomito, ematemesi, distensione addominale, sintomi articolari, alterazioni dell'appetito e perdita di peso.

I DAR funzionali dipendono dalla causa sottostante: nel deficit di lattasi sono comuni crampi e meteorismo; il dolore ovulatorio è comunemente crampiforme e localizzato in un quadrante addominale inferiore, mentre è talora presente dolorabilità per 1 o 2 ore in caso di rottura di una cisti ovarica benigna.

Diagnosi
La persistenza, la ricorrenza e la cronicità differenzia i DAR dal dolore di un addome acuto.

Tuttavia, può essere difficile determinare se i DAR sono psicogeni, organici o funzionali.

L'anamnesi deve precisare il primo episodio di dolore e la frequenza degli attacchi, la natura e la localizzazione del dolore, le relazioni coi pasti, con la defecazione, le evacuazioni e i risultati ottenuti usando qualsiasi tipo di trattamento (p. es., variazioni di posizione, rimedi domestici, prodotti da banco e farmaci). Sarebbe utile ottenere i dati dai genitori (o da altre persone che si prendono cura del bambino). Le divergenze di percezione su cosa scatena il dolore e su come esso viene utilizzato forniscono un mezzo per valutare le dinamiche familiari, che possono essere utili per sviluppare un piano di trattamento che sia coerente ma anche comodo per i genitori. L'inclusione dei genitori sottolinea il ruolo potenziale di ognuno di loro nel precipitare, perpetuare e superare il dolore.

La mancanza di importanti sintomi intestinali, di febbre, di perdita di peso o di ritardo dell'accrescimento fanno pensare ai DAR psicogeni; tuttavia, questi sintomi non sono patognomonici. Quelli comunemente associati comprendono cefalea, capogiri (non vertigini), pallore del viso e diaforesi. L'astenia, l'anoressia, la nausea e il vomito, la diarrea, la stipsi e i dolori agli arti sono meno frequenti nella forma psicogena che nei DAR organici o funzionali.

Le caratteristiche psicosociali del bambino con DAR psicogeni sono l'immaturità psichica, un'eccessiva dipendenza dai genitori, ansia, depressione, apprensione, tensione e perfezionismo. Spesso i genitori hanno una particolare predilezione per questi bambini, sia per la posizione nell'ambito nella famiglia (figlio unico, figlio più piccolo, unico maschio o unica femmina di una famiglia numerosa), sia a causa di problemi di natura medica (coliche o difficoltà nel mangiare). I genitori di questi bambini sono spesso ansiosi, iperprotettivi, autoritari e preoccupati. È necessario prestare attenzione a qualsiasi possibile fattore precipitante (p. es., malattia, disaccordo in famiglia, separazione o perdita di un genitore, stress correlato alla scuola), a un evidente tornaconto primario (cosa ha evitato il bambino a causa del dolore) o secondario (quali benefici psicologici possono derivare dall'essere malato) e alla personalità del bambino. I resoconti scolastici possono evidenziare l'effetto del dolore sull'attività quotidiana in classe.

È comune il riscontro di una storia familiare di disturbi somatici o dolore cronici, malattia ulcerosa peptica, cefalee, "nervosismi" o depressione. L'anamnesi deve accertare l'eventuale presenza di disturbi simili o a essi correlati in altri membri della famiglia, specialmente nei genitori alla stessa età.

La maggior parte dei bambini viene all'osservazione del medico quando è senza sintomi. Prima di fare diagnosi di DAR psicogeni, è necessario che l'esame obiettivo venga fatto durante un episodio di dolore per cercare una distensione addominale e per essere sicuri di non trascurare alcun segno di patologia organica. A parte una dolenzia periombelicale alla palpazione dell'addome, l'esame obiettivo è tipicamente negativo. Di solito nei bambini più piccoli l'esame obiettivo completo deve essere eseguito in presenza dei genitori, per farne notare l'accuratezza e la serietà. Nel caso di un preadolescente o di un bambino più grande, che lo desidera, il genitore dello stesso sesso dovrebbe assistere all'esame.

Tra la prima visita e la successiva il bambino e la famiglia dovrebbero prender nota di ogni episodio di dolore, incluse la natura, l'intensità, la durata e i fattori scatenanti, della dieta, del tipo di defecazione e di ogni rimedio provato e dei risultati ottenuti. Questo tipo di diario spesso rivela modalità di comportamento inappropriate e risposte esagerate al dolore, elementi che convalidano la diagnosi. Una volta che la diagnosi è confermata, è necessario evitare esami obiettivi ripetuti perché possono ricordare o ingigantire il disturbo fisico o suggerire che il medico non sia sicuro della diagnosi.

I DAR organici, se sospettati, richiedono esami adeguati. L'ulcera peptica non viene spesso considerata perché la tipica relazione tra l'assunzione di cibo e dolore epigastrico negli adulti non è frequente nei bambini. Le IVU, che possono causare dolore addominale o pelvico senza nessuna irradiazione al fianco o all'uretra, verranno misconosciute se non ricercate con esami specifici.

I DAR funzionali vengono diagnosticati soprattutto attraverso un'anamnesi accurata che ricerchi i sintomi associati o i fattori precipitanti (p. es., il cibo assunto nelle 24 ore precedenti al fine di evidenziare un'allergia o un'esagerazione dietetica; la storia mestruale). Le cause di DAR funzionali, da differenziare, comprendono una dieta inadeguata, un insufficiente addestramento all'uso della toilette e l'uso di un regolare vaso da toilette (che può essere troppo grande, facendo nascere nel bambino la paura di caderci dentro), cause che determinano stipsi o ritenzione fecale e incontinenza, la dismenorrea, l'ovulazione dolorosa e l'intolleranza al lattoso secondaria al fisiologico declino dell'attività della lattasi, che si verifica in molti pazienti tra i 10 e i 20 anni. L'intolleranza al lattoso può inizialmente non essere sospettata perché il dolore può non comparire fino a 2 ore dopo l'ingestione di latte o derivati.

Esami di laboratorio
Le indagini di laboratorio vanno richieste subito per alleviare l'ansia del bambino e dei genitori. Tuttavia, gli esami devono limitarsi a cercare le cause più comuni di DAR di origine organica o funzionale. Le analisi iniziali devono essere guidate dal sospetto clinico e possono comprendere l'Hb, l'ematocrito, lo striscio di sangue periferico, la conta dei GB, la VES, l'esame delle urine e l'urinocoltura, l'esame delle feci per la ricerca di parassiti e loro uova, dell'H. Pylori, di sangue, di sostanze riducenti e la determinazione del pH, un test alla tubercolina, i test di funzionalità epatica, la valutazione dei livelli sierici di amilasi e la radiografia in bianco dell'addome. Ulteriori indagini, come esami radiologici con mezzo di contrasto del tratto GI o urinario, EEG o esami endoscopici non devono essere effettuati senza un supporto di evidenza clinica.

Prognosi e terapia
Per i DAR psicogeni la prognosi a lungo termine deve essere cauta e non esiste un trattamento che abbia sempre successo. Alcuni bambini sviluppano successivamente altri disturbi somatici o difficoltà emotive. Nel caso di DAR organici o funzionali, la prognosi dipende dalla condizione sottostante.

I DAR psicogeni richiedono un rapporto di fiducia tra il medico e la famiglia. Il medico deve spiegare al paziente e alla sua famiglia le indagini di laboratorio e il motivo per cui ognuna è richiesta; i risultati devono essere condivisi in dettaglio.

Anche se il medico è del tutto convinto durante la prima visita che i DAR siano psicogeni, è prematuro suggerire un trattamento specifico. La maggior parte dei genitori è preoccupata che ci sia una causa organica e, finché non è rassicurata da esami diagnostici e dalla interpretazione dei risultati, difficilmente reagisce in modo favorevole o coerente a un programma di trattamento comportamentale. Non appena i risultati di laboratorio sono disponibili, devono essere programmati gli incontri per il follow-up. La famiglia deve essere rassicurata sul fatto che il bambino non ha un danno fisico e si deve badare alle preoccupazioni specifiche dei genitori e del bambino. Il medico deve spiegare i risultati degli esami di laboratorio e la natura del problema, descrivendo il meccanismo della genesi del dolore e della sua percezione da parte del bambino; cioè, che il bambino ha una tendenza costituzionale ad avvertire dolore in momenti di stress (come nel caso del dolore di schiena o della cefalea da tensione). Quasi sempre si individua un altro membro della famiglia che presenta un problema simile.

Il primo passo nel trattamento dei DAR psicogeni è quello di evitare che continuino le conseguenze psicosociali negative del dolore cronico (p. es. assenze prolungate da scuola, l'escludersi dalle attività dei compagni) e promuovere le attività adatte all'età del bambino e un aumento dell'indipendenza e della fiducia in sé stesso. Questo tipo di strategie aiutano il bambino a controllare o tollerare i sintomi partecipando pienamente alle attività quotidiane. Tuttavia, quando i genitori smettono di trattare il bambino come speciale o malato, i sintomi possono peggiorare prima di cessare.

La tappa successiva è quella di lavorare con la famiglia per rimuovere o ridurre lo stress inutile e aiutare il bambino a far fronte agli eventi stressanti inevitabili in un modo più efficace. Il coinvolgimento del personale scolastico è critico per quei bambini in cui i DAR interferiscono con la presenza o l'attività scolastica. Il bambino può riposarsi in infermeria durante la scuola, a condizione che ritorni in classe dopo 15-30 minuti. L'infermiera può essere autorizzata a somministrare un leggero analgesico (p. es. il paracetamolo) se necessario, può talora permettere al bambino di telefonare a un genitore che provvederà a incoraggiarlo a rimanere a scuola. Normalmente, il bambino si riposerà in infermeria >1 volta/die durante la prima o la seconda settimana del trattamento e in seguito la frequenza gradualmente verrà ridotta.

Ad eccezione dell'uso occasionale di analgesici semplici privi di aspirina, i farmaci sono inefficaci e non raccomandati per i DAR psicogeni; essi possono rafforzare l'ipocondria o portare a dipendenza.

Le visite di controllo periodiche vanno programmate (ogni settimana, ogni mese, ogni 2 mesi, a seconda dei bisogni della famiglia) fino ad alcuni mesi dopo la risoluzione del problema. Può essere necessaria una consulenza psichiatrica (in alcune casistiche in una proporzione che va fino al 50% delle famiglie) quando i sintomi persistono, soprattutto se il bambino è depresso o i genitori hanno conflitti coniugali cronici o gravi problemi psicologici. L'ospedalizzazione è di solito riservata a quei casi in cui i familiari hanno difficoltà ad accettare una diagnosi non-organica o in cui sono necessarie ulteriori indagini (p. es., una valutazione psicologica, un'osservazione delle interazioni familiari). L'ospedalizzazione deve essere breve e diretta all'obiettivo, per evitare di rafforzare i sintomi o di ingigantire eccessivamente un qualsiasi aspetto del problema.

I DAR organici sono gestiti trattando la causa sottostante.

La terapia dei DAR funzionali, una volta che la disfunzione sottostante è stata identificata, consiste consiste nel modificare le abitudini (p. es., defecazioni regolari alla stessa ora ogni giorno) o la dieta, o nella somministrazione di analgesici e nella educazione del paziente o della famiglia.