Emissione involontaria di urina che persiste o compare in un’età (in genere, dopo i 3 anni) in cui il controllo dello sfintere vescicale si considera, di norma, raggiunto.
CASUE
L’urina, continuamente escreta dai reni, giunge, attraverso gli ureteri, nella vescica dove si raccoglie, fino a che, raggiunta una certa quantità, è emessa con l’atto volontario della minzione. In condizioni normali nell’adulto, quando insorge il desiderio di urinare, l’atto è trattenuto fino a che non si presentino condizioni adatte alla sua attuazione. Tale astinenza si realizza col controllo volontario dell’azione bilanciata di due muscoli: lo sfintere, le cui fibre disposte ad anello circondano lo sbocco della vescica nell’uretra e, rimanendo contratte, assicurano la perfetta tenuta del globo vescicale, e il detrusore che, normalmente rilassato, entra in azione quando, per accumulo di urina, la distensione della parete vescicale supera un certo limite allora si contrae fortemente, come a spremere la vescica, mentre lo sfintere si rilassa e l’urina esce all’esterno.
Nel neonato e nel lattante non sono ancora sviluppati i meccanismi nervosi per i quali la minzione è volontariamente inibita perciò, quando la tensione della vescica stimola il detrusore a contrarsi, il bambino immediatamente si bagna. Fino a una certa età, quindi, l’e. è un fatto fisiologico. Dal secondo anno di vita, gradualmente si crea il meccanismo di inibizione volontaria grazie al quale il tono dello sfintere aumenta, mentre quello del detrusore diminuisce.
Il controllo sulla muscolatura vescicale, con l’esercizio, diventa automatico e spontaneo, e la minzione diventa possibile solo quando la volontà lo concede. Durante il sonno, la progressiva distensione della parete vescicale rafforza la contrazione dello sfintere e inibisce il detrusore tuttavia, raggiunto il grado di massimo riempimento vescicale, la minzione diventa inevitabile, e poiché è ormai un atto volontario e cosciente non si compie nel sonno, ma il desiderio di urinare provoca il risveglio.
Questo meccanismo nel bambino si sviluppa gradualmente in un tempo variabile da soggetto a soggetto e in rapporto a vari fattori sia psicologici sia ambientali il controllo volontario della minzione durante il giorno è abbastanza precoce, mentre agli inizi sfugge nelle ore notturne, fino a che, acquisito un automatismo sufficiente, il piccino non bagnerà più il letto. Quando il normale processo evolutivo si arresta, il controllo della minzione rimane incompleto e, secondo lo stadio di sviluppo raggiunto dal soggetto, si hanno forme più o meno gravi di e.La maturità delle connessioni nervose che portano al controllo degli sfinteri è normalmente raggiunta intorno ai 3 anni a 4 anni, tuttavia, quasi il 40% dei bambini bagna il letto e a 6 anni circa il 10%.La richiesta troppo precoce e/o troppo pressante dell’uso del vasino può interferire col normale progredire dello sviluppo e compromettere l’acquisizione del controllo degli sfinteri entro termini di tempo considerati fisiologici.
SINTOMI
L’e. va differenziata dall’incontinenza, spesso presente in soggetti cerebropatici o con lesioni del midollo spinale, in cui la perdita dell’urina è continua e assolutamente incontrollabile, e dalla pollachiuria, che consiste in minzioni molto frequenti, indotte da malattie metaboliche, renali, neuromuscolari o da turbe psicologiche.Il bambino è enuretico o perché non ha mai acquisito il controllo della minzione, come spesso accade nelle più frequenti forme di e. primaria, oppure diventa enuretico in quanto, dopo un periodo di mesi o di anni di perfetto controllo della funzione vescicale, ricomincia a bagnare il letto, come avviene nelle meno comuni forme di e. secondaria, in cui l’incontinenza è sempre prevalentemente o esclusivamente notturna.
DIAGNOSI
In entrambe le forme, prima di iniziare un programma terapeutico, è importante escludere un’eventuale patogenesi organica o malformativa, come in caso di diabete, di patologie urinarie o di spina bifida occulta nell’e. notturna (prevalente nei maschi) è doveroso accertarsi che il bambino di giorno sia asciutto, che non vi siano “gocciolamento” dell’urina o anomalie in corrispondenza dello sbocco dell’uretra.
È opportuno inoltre, in ogni caso, escludere un’infezione urinaria, effettuando un esame chimico e batteriologico dell’urina.Non va mai omessa, infine, un’attenta valutazione della situazione di vita familiare e della condizione psicologica del bambino, in cui spesso si trovano l’origine e le cause del problema, soprattutto nelle forme di e. secondaria.
TERAPIA
Nell’e. primaria la causa più attendibile rimane un ritardo di maturazione anatomica e funzionale della vescica, unito a una ridotta capacità contenitiva vescicale questo problema ha spesso carattere di familiarità, infatti, indagando, si può ritrovare in diversi membri di una stessa famiglia.In tal caso, esclusa ovviamente una patogenesi organica, i genitori vanno rassicurati sull’assenza di una “vera” patologia e convinti ad attendere con pazienza che si compia il processo maturativo fisiologico, evitando, nel frattempo, di castigare il bambino oppure di rimproverarlo in continuazione, facendogli pesare troppo una condizione che già lo mette in grande imbarazzo e la sensazione di “incapacità” nel fare come tutti gli altri bambini.Nelle forme di e. secondaria il bambino, essendo spesso più grande, riesce a prendere coscienza del problema e può collaborare attivamente col medico e con i familiari alla terapia, basata su metodologie differenti, che possono essere tra loro articolate in vario modo secondo le necessità e delle situazioni:
- progressiva educazione della vescica, abituando a trattenere e rilasciare le urine a tempi prestabiliti, che coinvolge e responsabilizza molto il piccolo paziente, che viene anche molto gratificato quando i suoi “esercizi” hanno successo
- terapia farmacologica, con farmaci, di volta in volta consigliati dal medico, che migliorano le capacità funzionali della muscolatura vescicale
- attuazione di particolari “strategie notturne” quali, per esempio un allarme elettrico che scatta non appena il materasso si bagna (sistema caro agli anglosassoni), oppure svegliare il bambino dopo 2 o 3 ore di sonno e farlo andare a urinare in bagno assicurandosi che sia ben sveglio e consapevole di quanto sta facendo: a nulla serve quest’esercizio se il bambino urina ancora quasi addormentato o tenuto in braccio dalla mamma
- limitare il più possibile l’assunzione di liquidi dopo le 5 del pomeriggio.
Nelle forme di e. secondaria è inoltre molto importante un’accurata indagine riguardo ai tempi, alle modalità e alle circostanze in cui il problema è sorto, al fine di poter risalire alle cause di origine, che sono molto spesso di natura psicologica.È frequente, infatti, individuare situazioni familiari “stressanti”, che hanno destabilizzato lo sviluppo fisico del bambino, facendolo regredire la morte di una persona cara, la separazione dei genitori, un ricovero in ospedale, la nascita di un fratello sono esempi di eventi che nel bambino, abituato ad avere concentrate su di sé tutte le attenzioni, possono scatenare il desiderio di “regredire” nei confronti dei genitori, in apparenza momentaneamente “distratti”.
Quando è questa la causa d’e. è importante che i familiari recepiscano il messaggio del bambino, accettando la proposta di regressione e non adottando atteggiamenti punitivi o beffardi, bensì dandogli le necessarie rassicurazioni affettive e aiutandolo a ritornare, a poco a poco, ai livelli d’autonomia già in precedenza raggiunti.
