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FEBBRE DI ORIGINE SCONOSCIUTA (FOS)

Una temperatura rettale 38,5°C misurata in 4 occasioni separate nell'arco di 2 sett. in un bambino in cui nessuna causa è evidente dopo aver raccolto un'approfondita anamnesi ed effettuato uno scrupoloso esame obiettivo.

Altrimenti, in alcune strutture viene diagnosticata la FUO con temperatura rettale 38,3°C per 8 giorni nelle condizioni sopradescritte. Viene esclusa la maggior parte delle malattie febbrili di breve durata autolimitantesi che rappresenta circa il 30% delle visite ambulatoriali pediatriche. Per la scarsità dei dati la FUO nei bambini non è così bene delineata come negli adulti, ma sono evidenti alcune differenze.

EZIOLOGIA
Come per la FUO negli adulti, l'eziologia della FUO nei bambini dipende in parte dalla località; i dati qui esposti sono basati su studi eseguiti su una popolazione di bambini che vive nelle regioni temperate degli USA. La FUO nei bambini è causata con maggiore probabilità dalla presentazione inusuale di una malattia comune che dalla presentazione comune di una malattia rara.

Un'infezione è responsabile di circa il 50% delle FUO nei bambini; si ritiene che quasi il 50% di queste sia dovuta a virus e il 65% si verifica in bambini ³ 6 anni. Il tipo di infezione varia con l'età: le infezioni dell'apparato respiratorio superiore e quelle virali sono più comuni nei bambini di età < 2 anni, mentre l'endocardite e la mononucleosi infettiva sono più comuni in quelli di età > 6 anni. I bambini tendono ad avere più frequentemente malattie virali e batteriche comuni, mentre negli adulti si verificano più frequentemente TBC, ascessi occulti e patologie da agenti rari. Il HIV può causare FUO in bambini e adulti.

Le patologie del tessuto connettivo (Connective Tissue Disease, CTD) e le malattie infiammatorie sono responsabili del 20% circa dei casi di FUO nei bambini. Ancora, l'età può aiutare nella diagnosi differenziale. L'80% dei bambini con CTD e malattie infiammatorie che presentano FUO, compresi quasi tutti quelli con malattia infiammatoria intestinale (malattia di Crohn del piccolo o del grosso intestino, colite ulcerosa), ha un'età superiore ai 6 anni. Anche l'artrite reumatoide giovanile e il LES possono causare FUO.

Le neoplasie causano circa il 10% delle FUO nei bambini di tutte le età (la leucemia e il linfoma sono le più comuni). Invece, negli adulti, le neoplasie determinano il 20% delle FUO con una prevalenza dei tumori solidi (p. es., linfoma, carcinoma renale, epatoma, carcinomatosi disseminata).

Cause varie (p. es., sindrome della febbre periodica, febbre da farmaci, disautonomia familiare, febbre fittizia, sindrome di Behçet, tiroidite) determinano < 10% delle FUO nei bambini. Nonostante approfondite ricerche, la causa della FUO rimane sconosciuta nel 10-20% dei bambini (5-10% degli adulti).

SINTOMI
Sintomi aspecifici (p. es., anoressia, astenia, brivido, sudorazione) sono comuni e hanno scarso valore diagnostico differenziale, e prognostico, ma è importante rilevarli insieme a segni obiettivi quali perdita di peso o scarso accrescimento. Invece, sintomi e segni cutanei quali prurito, eruzioni o alterazioni della pigmentazione, indicano verosimilmente una malattia grave (p. es., tumori o CTD) così come dolore toracico, dispnea, soffio cardiaco significativo, artropatia e cianosi (p. es., endocardite batterica, LES),.

Un'anamnesi approfondita, compresi contatti con persone affette da malattie infettive, esposizione ad animali domestici o selvatici, storia di viaggi, morsicature d'insetti, diete inusuali e il background etnico, possono fornire indizi preziosi. Poiché i genitori possono inizialmente omettere o dimenticare dettagli importanti, è utile la ripetizione della raccolta dell'anamnesi. Esami obiettivi ripetuti sono importanti, perché il 25% dei pazienti possono sviluppare segni e sintomi cruciali (v. oltre) dopo la prima valutazione. Il ricovero ospedaliero può facilitare esami obiettivi approfonditi e ripetuti.

In > 80-90% dei casi può essere evidenziata una causa, in genere una comune malattia dei bambini. Nei bambini sono necessarie procedure diagnostiche complesse meno frequentemente che negli adulti con FUO.

L'impiego di esami routinari come l'emocromo completo e la radiografia del torace può aiutare a escludere un'anemia cronica, una IVU e la polmonite. Una VES elevata e un rapporto albumina/globuline invertito si riscontra in circa il 75% dei pazienti con HIV, CTD o neoplasie, ma solo nel 10% dei pazienti con malattie virali o benigne. Emocolture, test cutaneo con derivato proteico purificato (Purifie Protein Derivative, PPD) e urinocolture devono probabilmente essere effettuate in tutti i pazienti; alcuni pazienti selezionati devono essere sottoposti a una radiografia dei seni paranasali.

Test sierologici per Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, toxoplasmosi, o HIV possono essere molto utili in alcuni pazienti, ma uno screening anticorpale su vasta scala (p. es., febrile agglutinin panel) non lo è. L'esame del midollo osseo può aiutare nella diagnosi di infezione (mediante colture, in particolare nelle infezioni da Salmonella, o mediante esame istologico mostrando un aumento del rapporto mielo/eritroide); di alcune neoplasie (mediante esame istologico); e di CTD (mediante esame istologico, che mostra una predominanza plasmacellulare). Le biopsie tissutali (p. es., di linfonodi, di lesioni cutanee, del fegato) possono essere utili in alcuni bambini. La laparotomia, l'angiografia selettiva e tecniche radionuclidiche (tecnezio e gallio) sono necessarie meno frequentemente che negli adulti. L'ecografia e la TC sono talvolta utili. I bambini con malattia sistemica o disturbi dell'accrescimento possono richiedere un più esteso impiego delle tecniche di laboratorio.

In una qualche fase della malattia l'80% dei bambini con FUO riceve antibiotici e quasi il 100% antipiretici. Tuttavia, queste terapie possono ritardare la diagnosi mascherando la malattia di base.

La prognosi è in rapporto alla eziologia della FUO. Il tasso atteso di guarigione completa per i bambini affetti da FUO è > 80%, ma alcuni studi riportano un tasso di mortalità del 5-10%.