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LINFOADENOPATIE

La linfoadenopatia localizzata, in sede superficiale, si definisce come la presenza di linfonodi di dimensioni aumentate, con interessamento di un solo gruppo linfonodale. Può presentarsi isolata o associata ad altri segni e sintomi.

La palpazione dei linfonodi è una componente importante della visita del bambino e dell’adolescente, e la definizione di dimensioni linfonodali anomale varia a seconda della sede e dell’età.

In età pediatrica, un linfonodo può essere considerato anomalo per dimensione se ha un diametro superiore a:
  - 10 mm in sede cervicale o ascellare,
  - 15 mm in sede inguinale,
  - 1-2 mm in sede sovraclavicolare,
  - 5 mm in sede postauricolare o epitrocleare.

Considerato che la maggioranza delle linfoadenopatie superificiali localizzate in età pediatrica sono associate a infezioni intercorrenti e vanno incontro a risoluzione spontanea, è importante definire quali siano i dati anamnestici, i segni e i sintomi che indirizzano verso la necessità di un approfondimento diagnostico.

La presenza di linfononodi palpabili in sede cervicale, ascellare o inguinale è comune nei bambini e non necessariamente implica la presenza di una patologia.

Uno studio osservazionale ha evidenziato che in bambini sani:
  - nel primo anno di vita, la frequenza di linfonodi palpabili è del 34%
  - nel primo mese di vita
  - tra 1 e 12 mesi è del 57%

Altri studi hanno mostrato che il 44% dei bambini tra 0 e 5 anni e oltre il 90% di bambini tra 4 e 8 anni hanno linfonodi palpabili in sede cervicale o sottomandibolare.

Le cause di linfoadenopatia superficiale sono numerose, e secondo alcuni autori possono essere riassunte con l’acronimo MIAMI (Malignancies, Infections, Autoimmune disorders, Miscellaneous e Iatrogenic, cioè tumori, infezioni, patologie autoimmuni, cause varie e iatrogene).

In una casistica di 239 bambini e ragazzi fino a 16 anni di età che hanno effettuato una biopsia linfonodale per linfoadenopatia superficiale, la diagnosi più frequente è stata di iperplasia reattiva (ad es. per mononucleosi, o infezione da EBV) (52%), mentre nel 13% dei casi era presente un’eziologia neoplastica.

Le cause di adenomegalia variano comunque a seconda della sede dei linfonodi interessati e dell’età del paziente. Ad esempio, le più comuni cause di linfoadenopatia cervicale bilaterale sono le infezioni delle alte vie aeree (ad es. da adenovirus, virus dell’influenza, virus respiratorio sinciziale), mentre nell’80% dei casi di linfadenite cervicale monolaterale la causa è un’infezione batterica (in particolare da Stafilococco aureo o da Streptococco di gruppo A).

Uno studio che ha valutato 239 bambini fino a 16 anni di età che hanno effettuato una biopsia linfonodale superficiale, ha invece evidenziato un’eziologia maligna nel 60% circa dei linfonodi sopraclavicolari valutati.

Per quanto riguarda l’età, va tenuto presente che le infezioni delle alte vie respiratorie possono causare una linfoadenopatia cervicale persistente soprattutto in età prescolare e scolare, il linfoma di Hodgkin è raro prima dei 10 anni, mentre le malattie sessualmente trasmesse sono una causa frequente di linfoadenopatia inguinale negli adolescenti.

ANAMNESI
I dati anamnestici che possono orientare il percorso diagnostico includono, oltre ad età e sesso, le seguenti informazioni:
  - Durata ed evolutazione della linfoadenopatia. In uno studio osservazionale su 457 pazienti di età inferiore a 19 anni con linfoadenomegalia superficiale, è stata riscontrata un’eziologia neoplastica nel 45% dei casi con linfoadenomegalia di durata superiore alle 4 settimane, rispetto al 2% dei pazienti la cui linfoadenopatia era insorta da meno di un mese.
La presenza di un linfonodo di dimensioni aumentate che non diminuiscono nell’arco di 4-6 settimane, o non si normalizzano completamente nell’arco di 8-12 settimane, costituisce, secondo diversi autori, motivo per approfondire il percorso diagnostico.
  - Presenza di altri sintomi e segni associati, locali o generalizzati. In particolare, la presenza di febbre, sudorazione notturna e perdita di peso è suggestiva di linfoma o tubercolosi, mentre febbre, stanchezza ed artralgia depongono per una patologia autoimmune .
  - Presenza di infezioni o possibile esposizione ad infezioni. Visto che le infezioni sono la causa più frequente di linfoadenopatia superficiale nel bambino, è importante chiedere informazioni che possano orientare in tale senso la diagnosi, come la presenza di sintomi legati a infezioni delle prime vie respiratorie, problemi dentari, infezioni della cute, punture di insetto, graffi o morsi di animali. E’ importante anche chiedere se il bambino è stato a contatto con pazienti con malattie infettive, casi di tubercolosi accertata o sospetta o se ha viaggiato all’estero.
  - Terapie farmacologiche. Fenoitoina e isoniazide possono causare linfoadenopatia. Come illustrato nel paragrafo dedicato all’esame obiettivo, la risposta alla terapia antibiotica è invece utile nella diagnosi di linfadenite batterica.

Le informazioni anamnestiche da raccogliere per orientare il percorso diagnostico della linfoadenopatia localizzata superficiale includono, oltre ad età e sesso, durata ed evoluzione della linfoadenopatia, presenza di segni e sintomi associati, presenza di infezioni o storia di possibile esposizione ad agenti infettivi, viaggi e terapie in corso.

E’ raccomandato un approfondimento diagnostico se le dimensioni del linfonodo restano invariate nell’arco di 4-6 settimane, o se non si normalizzano nell’arco di 8-12 settimane.

ESAME OBIETTIVO
Durante l’esame obiettivo vanno rilevate la temperatura corporea, il peso e l’altezza del paziente.

Il linfonodo di dimensioni aumentate va palpato per valutare :
 - Localizzazione. E’ di comune riscontro palpare, in bambini sani, linfonodi in regione anteriore cervicale, ascellare o inguinale, mentre devono essere attentamente valutati i linfonodi in sede sovraclaveare o epitrocleare, per cui viene riportata con maggiore frequenza una eziologia maligna (60% dei casi in una descrizione di casistica) 2 . La presenza di una linfadenopatia cervicale bilaterale ad insorgenza acuta invece è solitamente associata a comuni infezioni delle alte vie respiratorie .
  - Dimensione. La soglia che limita la normalità delle dimensioni linfonodali varia a seconda della sede, da 1-2 mm in sede sovraclavicolare, a 5 mm in sede postauricolare o epitrocleare, 10 mm in sede cervicale o ascellare, e 15 mm in sede inguinale. Un linfonodo con diametro maggiore di 30 mm andrebbe sempre considerato come potenzialmente maligno .
  - Consistenza, mobilità e dolorabilità. Un linfonodo molle, mobile e comprimibile suggerisce una genesi flogistica. La linfoadenite batterica suppurativa si presenta tipicamente con linfonodi aumentati di volume, caldi e dolenti al tatto. La maggioranza di questi casi si risolve con una adeguata terapia antibiotica per via orale. In assenza di trattamento, le dimensioni del linfonodo aumentano ed è presente una cellulite sovrastante . Un linfonodo indolente, duro, sclerotico può invece essere indicativo di una patologia maligna .

Oltre alle caratteristiche del linfonodo, l’esame obiettivo deve valutare la presenza di:
  - Segni e sintomi di flogosi locale.
  - Zona anatomica di drenaggio, per individuare possibili lesioni cutanee o infezioni localizzate. In particolare, in caso di interessamento dei linfonodi cervicali vanno esaminati, occhi, orecchie, cavità orale e faringe.
  - Valutazione anche di altre stazioni linfonodali per escludere la possibilità che si tratti di una linfoadenopatia generalizzata.
  - Palpazione dell’addome per valutare la presenza di epatosplenomegalia.
  - Esame della cute per evidenziare la presenza di rash o petecchie.

In caso di linfoadenopatia localizzata, l’esame obiettivo è mirato a valutare sede, dimensioni, consistenza, mobilità e dolorabilità del linfonodo.
Oltre alle caratteristiche del linfonodo interessato, è importante esaminare la zona di drenaggio, le altre stazioni linfonodali, le dimensioni di fegato e milza e le caratteristiche della cute del paziente.

In presenza di una linfoadenopatia cervicale bilaterale ad insorgenza acuta in cui anamnesi ed esame obiettivo indirizzano la diagnosi verso un’infezione delle prime vie aeree, non sono in prima battuta necessari ulteriori accertamenti.

In presenza di segni e sintomi suggestivi di linfadenite batterica (linfoadenopatia monolaterale, con linfonodi caldi e dolenti al tatto) è raccomandato un ciclo di terapia antibiotica per via orale e la rivalutazione delle dimensioni del linfonodo a distanza di 4-6 settimane.

Un approfondimento diagnostico è raccomandato in caso di linfoadenopatia localizzata sovraclaveare o epitrocleare, di un linfonodo di dimensioni superiori ai 30 mm, o di un linfonodo indolente, duro o sclerotico.

ESAMI DI LABORATORIO
Secondo diversi autori, il ricorso ad esami di laboratorio è indicato qualora esame obiettivo ed anamnesi non orientino chiaramente la diagnosi, come avviene ad esempio in caso di linfoadenopatia cervicale bilaterale acuta in presenza di un’infezione delle alte vie respiratorie, oppure se le dimensioni del linfonodo non diminuiscono nell’arco di 4-6 settimane di osservazione. In questi casi, viene riportato di eseguire in prima battuta emocromo, VES, PCR e LDH.

In particolare, un valore elevato dell’LDH è riportato con frequenza significativamente maggiore in caso di eziologia neoplastica 4. Altri esami da effettuare sulla base del quadro clinico includono la sierologia per EBV, CMV, HIV, il dosaggio delle transaminasi, l’esecuzione dell’intradermoreazione secondo Mantoux (PPD) e la radiografia del torace . Quest’ultima è utile soprattutto per verificare la presenza di masse mediastiniche.

L’esecuzione di esami di laboratorio è raccomandata se esame obiettivo ed anamnesi non orientano chiaramente la diagnosi, o se le dimensioni del linfonodo non diminuiscono nell’arco di 4-6 settimane di osservazione.

In questi casi, è raccomandata l’esecuzione di emocromo, VES, PCR, LDH. Ulteriori accertamenti vanno richiesti in base al sospetto diagnostico.