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SINDROME DELLO SHOCK TOSSICO (TSS)

Sindrome causata dall'esotossina stafilococcica, caratterizzata da febbre alta, vomito, diarrea, stato confusionale ed eruzioni cutanee, che può progredire rapidamente verso uno stato di shock grave e intrattabile.

La sindrome dello shock tossico si verifica principalmente in donne mestruate che utilizzino tamponi. L'incidenza di questa patologia nelle donne si è rapidamente ridotta in seguito all'ampia pubblicità sul ruolo svolto dai tamponi e dai diaframmi e dopo il ritiro di alcune marche di tamponi dal mercato. È frequente il riscontro di casi meno gravi in cui mancano alcune delle manifestazioni caratteristiche. Stime effettuate partendo da piccole serie fanno pensare che l'incidenza sia ancora di circa 3 casi/100000 donne mestruate e che inoltre ci siano casi in donne che non usano tamponi e in donne nel periodo postoperatorio e post-partum. Circa il 15% dei casi si manifesta infatti nel periodo del post-partum o come conseguenza marginale di infezioni postoperatorie della ferita chirurgica o da stafilococchi. Sono stati anche riportati casi associati a influenza, osteomielite e cellulite.

EZIOLOGIA
La causa precisa della sindrome da shock tossico è sconosciuta, ma in quasi tutti i casi è stata associata a un'infezione dovuta a ceppi di Staphylococcus aureus produttori di un'esotossina del fagogruppo 1 che sintetizzano la tossina-1 della sindrome da shock tossico o esotossine ad essa collegate. Tali microrganismi sono stati rinvenuti nelle mucose (nasofaringe, vagina, trachea) oppure in sedi sequestrate (empiema, ascesso) e nella vagina di donne con flusso mestruale. Probabilmente le donne più esposte al rischio di sindrome da shock tossico sono quelle con una precedente colonizzazione della vagina che facciano regolare uso di tamponi. È probabile che fattori meccanici o chimici correlati all'uso dei tamponi favoriscano un incremento di produzione dell'esotossina batterica, che entra in circolo attraverso un'interruzione della mucosa o attraverso l'utero.

CLINICA
L'esordio è improvviso, con febbre (di 39-40,5°C che rimane elevata) cefalea, mal di gola, congiuntivite non purulenta, letargia profonda, stato confusionale intermittente senza segni neurologici focali, vomito, diarrea acquosa profusa ed eritrodermia diffusa simile a un'ustione da raggi solari. La sindrome può progredire nell'arco di 48 h fino a ipotensione ortostatica, sincope, shock e morte. Dopo 3 e 7 gg dall'esordio inizia la desquamazione cutanea che può portare a disepitelizzazione, soprattutto alle piante dei piedi e alle palme delle mani.

Di frequente sono interessati anche altri organi, con una lieve anemia non emolitica, moderata leucocitosi con prevalenza di granulociti immaturi e trombocitopenia precoce seguita da trombocitosi. Sebbene siano rari i fenomeni di sanguinamento clinicamente evidente, il tempo di protrombina e quello di tromboplastina parziale tendono a essere prolungati. Durante la prima settimana di malattia si riscontrano di frequente dati di laboratorio che evidenziano uno stato di disfunzione epatocellulare (epatite) e miolisi dei muscoli scheletrici. Si può verificare anche un interessamento cardiopolmonare che si manifesta con edema periferico e polmonare (in presenza di una pressione venosa insolitamente bassa, che depone per una sindrome da stress respiratorio di tipo adulto). Specialmente nei bambini si ha quasi sempre un quadro caratterizzato da profonda ipotensione e alterata perfusione delle estremità con disfunzione renale che si manifesta con una riduzione della diuresi e un aumento dei livelli di azotemia e creatininemia.

La sindrome da shock tossico somiglia alla malattia di Kawasaki (sindrome linfonodale mucocutanea, v. in Infezioni varie nel Cap. 265) ma di solito può essere differenziata su base clinica. La malattia di Kawasaki si verifica generalmente in bambini di età < 5 anni; essa non provoca shock, iperazotemia o trombocitopenia e il rash cutaneo è maculopapulare. Altre malattie da prendere in considerazione sono la scarlattina, la sindrome di Reye, la sindrome stafilococcica della pelle ustionata, la meningococcemia, la febbre delle montagne rocciose, la leptospirosi e le malattie virali esantematiche. Queste ultime vengono escluse in base a differenze nel quadro clinico e a studi sierologici e colturali.

TERAPIA
Oltre che sulla terapia reidratantee sul tempestivo trattamento delle complicazioni, si basa sulla somministrazione di:
- nella TTS streptococcica: penicillina più clindomicina
- nella TTS stafilococcica: vancomicina
Nella TTS streptococcica la terapia deve essere protratta fino a quando il paziente son sia afebbrile e le colture su sangue siano negative.  Deve essere praticata per almeno 10-15 giorni.