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TUBERCOLOSI VARIE

TUBERCOLOSI EXTRAPOLMONARE
Lesioni tubercolari remote possono essere considerate come metastasi derivanti da un sito primario nel polmone, paragonabili alle metastasi derivanti da una neoplasia primitiva. La TBC delle tonsille, dei linfonodi, degli organi addominali, delle ossa e delle giunture erano una volta comunemente causata dalla ingestione di latte infetto da M. bovis. Nei paesi sviluppati questa infezione è stata completamente eradicata macellando i bovini con test cutaneo positivo e negli USA pastorizzando tutto il latte e i prodotti caseari venduti. Oggi, organi diversi dal polmone possono essere infettati durante una fase di bacillemia silente di un'iun'infezione tubercolare recente. Che un microrganismo si stabilizzi in un sito remoto dipende da molti fattori: alcuni microrganismi attecchiscono con successo, molti altri no. Di quelli che attecchiscono con successo, molti non sono in grado di dare luogo a una lesione progressiva e passano allo stato quiescente. In tal modo il "germe" si innesta e potrà causare una lesione attiva soltanto in seguito in concomitanza con altre malattie o con l'abbassamento delle difese immunitarie (come nel caso di infezione da HIV o di età avanzata). L'infezione da HIV aumenta enormemente la possibilità che la bacillemia sia accompagnata in seguito da conseguenze che altrimenti si sarebbero semplicemente limitate alla TBC primaria. Il risultato è che una larga porzione di lesioni tubercolari nelle persone affette da HIV è extrapolmonare.

La TBC può interessare qualsiasi organo. Raramente in un paziente con una TBC polmonare cavitaria può svilupparsi su cute abrasa la TBC cutanea. L'infezione può interessare le pareti di un vaso sanguigno e ha anche causato la rottura dell'aorta. La TBC renale può diffondersi all'epididimo o alla ghiandola prostatica. Un coinvolgimento surrenale, che porta alla malattia di Addison, in passato era frequente ma ora è raro. Un trauma alla guaina di un tendine può causare una tenosinovite tubercolare in un paziente colpito da un attacco tubercolare in un qualsiasi organo.

La recrudescenza di una vecchia infezione è frequente in qualsiasi sito nei soggetti insulinodipendenti, in trattamento con corticosteroidi o per malattia maligna e nelle persone immunodepresse, specialmente in quelle con infezione da HIV.

TUBERCOLOSI GENITOURINARIA
Il rene è uno dei siti più comuni per la TBC extrapolmonare (metastatica). Spesso un piccolo focolaio corticale può allargarsi e distruggere gran parte del parenchima renale dopo decenni di stato silente. La pelvi renale può sviluppare una pielonefrite cronica "sterile" (generalmente le colture sono negative). L'infezione si propaga comunemente alla vescica e, negli uomini, alla prostata, alle vescichette seminali e all'epididimo, causando l'ingrandirsi di una massa scrotale. L'infezione può diffondere nello spazio perirenale, causando la dissezione caudale dell'infezione nella parte inferiore del muscolo psoas e presentandosi come un ascesso sulla parte anteriore della coscia. La diagnosi di solito può essere stabilita attraverso una coltura dalle urine, specialmente se il campione viene preso dopo massaggio prostatico. L'escavazione renale e la deformità dell'architettura renale sono i segni tipici nella pielografia. La PCR può facilitare l'identificazione anche di un piccolo numero di microrganismi provenienti da tali lesioni.

La salpingo-ovarite è una complicanza della TBC primaria, che si verifica dopo il menarca, quando la tuba diviene vascolarizzata. Può manifestarsi precocemente o dopo una lunga latenza, presentandosi come un processo infiammatorio cronico o come sterilità o anche come gravidanza ectopica determinata dalla cicatrice tubarica. La diagnosi, nelle donne, non può essere stabilita dall'urinocoltura. Generalmente è necessaria una laparotomia, ma a volte la diagnosi può essere fatta in base a raschiamenti uterini o a laparoscopia.

MENINGITE TUBERCOLARE
La disseminazione della TBC allo spazio subaracnoideo può avvenire come parte di una disseminazione generalizzata attraverso il flusso sanguigno oppure da un tubercolo superficiale cerebrale, in maniera simile alla contaminazione pleurica derivante da una lesione polmonare. La meningite di solito si verifica senza un'ulteriore diffusione della TBC nell'organismo. Attualmente negli USA la meningite è più comune tra gli anziani, presentandosi come manifestazione della recrudescenza di un'infezione contratta molti anni prima. Nelle aree dove la TBC è comune tra i bambini, la meningite tubercolare di solito si verifica tra la nascita e il 5o anno d'età a seguito dell'esposizione a un genitore, una baby sitter o un nonno contagiosi.

I sintomi sono rappresentati da febbre (con temperatura fino a 38-39°C), mal di testa persistente, nausea, intorpidimento che può progredire sino allo stupore e al coma. Il rigor nucale (il segno di Brudzinski) e le l'innalzarsi delle gambe distese costituiscono, per quanto incostanti, delle utili indicazioni. Gli stadi della meningite tubercolare sono (1) sensorio lucido con LCR anormale, (2) intorpidimento o stupore con sintomi neurologici focali e (3) coma. La probabilità che le alterazioni del SNC diventino permanenti aumenta con lo stadio della malattia. I sintomi possono progredire improvvisamente se la lesione causa la trombosi di un vaso cerebrale principale.

La diagnosi si stabilisce attraverso l'analisi del LCR. Tuttavia i microrganismi sono generalmente troppo sparsi per poter essere individuati su uno striscio colorato e spesso non vengono individuati nemmeno nella coltura del fluido. I dati più utili sul LCR includono (1) un livello di glucoso < 1/2 di quello del siero e (2) un elevato livello di proteine con una pleiocitosi determinata principalmente da linfociti. L'esame del LCR mediante PCR è più utile, rapido e altamente specifico.

Occasionalmente i bacilli tubercolari attecchiti all'interno del cervello si manifestano come una lesione massiva o un ascesso. Durante o dopo la convalescenza essi producono una massa nota come tubercoloma. Nel sospetto diagnostico, la terapia deve essere somministrata non appena possibile per prevenire danni cerebrali gravi e permanenti. Per determinare se la lesione debba essere rimossa sotto copertura antibiotica è necessaria una valutazione neurochirurgica. Tali lesioni sono molto più comuni e più aggressive nei soggetti che presentino l'infezione da HIV.

TUBERCOLOSI MILIARE
(Tubercolosi ematogena o linfoematogena generalizzata)
Quando una lesione tubercolare riversa i suoi contenuti in un vaso sanguigno, si può verificare una disseminazione massiva di microrganismi, che causano milioni di lesioni metastatiche della grandezza di 1-3 mm. Tale disseminazione, denominata miliare poiché le lesioni assomigliano a granuli di miglio, è più frequente nei bambini < 4 anni e negli anziani. Il coinvolgimento del midollo osseo può produrre una delle molte alterazioni possibili nel sangue periferico: anemia refrattaria, trombocitopenia, reazione leucemoide e altre. La gravità dipende dalla grandezza dell'inoculo. Nel caso di disseminazione massiva la rx del torace mostra migliaia di noduli interstiziali di 2-3 mm uniformemente distribuiti attraverso i polmoni e ciò rende facile la diagnosi. I sintomi includono febbre (frequentemente in seguito a un colpo di freddo), debolezza, malessere e spesso dispnea progressiva. Tuttavia, la TBC disseminata può verificarsi senza i segni caratteristici di quella miliare alla radiografia del torace e ciò rende la diagnosi difficile. Quando si sospetta una TBC disseminata la rx toracica deve essere ripetuta nel giro di alcuni giorni, perché i tubercoli della grandezza di un chicco di miglio possono apparire in breve tempo.

La disseminazione intermittente dei bacilli tubercolari può condurre a malattie croniche fuorvianti, presentandosi come una febbre prolungata di ndd. La TBC ematogena in persone con infezione da HIV produce una malattia seria e spesso difficile da identificare che si presenta con i sintomi di entrambe le infezioni. La biopsia midollare o epatica possono mostrare granulomi poco formati con abbondanti bacilli tubercolari che vengono in seguito confermati dalla coltura o dalla PCR. L'emocoltura può ugualmente essere positiva per bacilli tubercolari. Una vigorosa chemioterapia antitubercolare fa generalmente migliorare la sintomatologia. L'infezione da Mycobacterium avium intracellulare spesso produce batteriemia in pazienti con AIDS ed è un evento preterminale che non risponde alla chemioterapia attualmente disponibile.

La diagnosi può essere posta esaminando i lavaggi bronchiali o le raschiature protette o attraverso la biopsia transbronchiale. Se ciò non riesce, le biopsie del midollo osseo e poi del fegato sono i passi successivi da compiere. Sebbene il test alla tubercolina sia di solito positivo, può cessare di esserlo in particolare in un paziente febbrile e negli anziani. La diagnosi va confermata dalla PCR anche se la presenza di un granuloma è sufficiente per cominciare la chemioterapia senza attendere i risultati. La principale diagnosi differenziale include l'infezione micotica disseminata e la diffusione linfangitica di un carcinoma disseminato; entrambe possono essere facilmente distinte nei campioni bioptici con le appropriate colorazioni.

PERITONITE TUBERCOLARE
La TBC si può propagare al peritoneo dai linfonodi addominali colpiti o da una salpingo-ovarite tubercolare. Un coinvolgimento peritoneale è particolarmente frequente negli alcolisti con cirrosi. I sintomi possono essere lievi con astenia, dolenzia addominale oppure il quadro può essere grave al punto da simulare una peritonite batterica acuta. L'"addome impastato" di cui si parla nei vecchi manuali è visto solo di rado. La procedura diagnostica più affidabile è la paracentesi e l'agobiopsia peritonale. L'esame del liquido e la biopsia peritoneale per l'esame istologico e l'identificazione mediante PCR del M. tuberculosis sono di massimo aiuto. Il rinvenimento di granulomi nella biopsia insieme a un test cutaneo positivo permette di stabilire la diagnosi quasi con la stessa affidabilità consentita dal rinvenimento del M. tuberculosis nella coltura. Tuttavia se è presente una considerevole quantità di fluido il test alla tubercolina può risultare negativo.

PERICARDITE TUBERCOLARE
Occasionalmente l'infezione si estende al sacco pericardico come conseguenza della recrudescenza di un'infezione quiescente in un linfonodo mediastinico o di una pleurite tubercolare. Si possono avere segni di insufficienza cardiaca o dilatazione delle vene del collo accompagnati da febbre e da battiti cardiaci deboli all'auscultazione oppure anche tamponamento pericardico. Possono essere presenti una frizione pericardica e una pulsazione paradossa. All'esame radiologico può essere osservato un allargamento dell'ombra cardiaca a forma di bottiglia d'acqua. La diagnosi generalmente richiede un campione di essudato pericardico o la biopsia chirurgica del pericardio. Le più comuni diagnosi differenziali riguardano la pericardite virale e il carcinoma polmonare.

Se il test alla tubercolina è positivo e i sintomi clinici sono compatibili con la pericardite tubercolare, si deve iniziare la terapia antitubercolare anche prima che la diagnosi sia confermata. Se è presente una quantità notevole di fluido la pressione che questo determina può essere ridotta tramite drenaggio, sebbene sia preferibile procedere a un intervento chirurgico atto a creare una finestra pericardica così da poter procedere sia al drenaggio che a una biopsia diagnostica.

La pronta prescrizione di una chemioterapia antitubercolare con due-quattro farmaci è la più importante misura di intervento. Non si è stabilito il valore della terapia corticosteroidea che è rischiosa a meno che non venga somministrata un'adeguata chemioterapia.

LINFADENITE TUBERCOLARE
Nell'infezione primaria da M. tuberculosis l'infezione diffonde dal sito infetto del polmone ai linfonodi ilari. Se l'inoculo non è troppo grande generalmente non vengono coinvolti altri linfonodi. Tuttavia se l'infezione non è controllata, possono essere interessati altri linfonodi del mediastino superiore. Quando i microrganismi raggiungono il dotto toracico può verificarsi una disseminazione generale. Dall'area sopraclavicolare possono venir inoculati i linfonodi della catena cervicale anteriore e si creano così le condizioni per una successiva linfoadenite tubercolare. La maggior parte dei linfonodi infetti guarisce ma i microrganismi possono rimanere allo stato quiescente ma vitale per anni o decenni per tornare successivamente a moltiplicarsi e produrre uno stato di malattia attiva.

Il quadro clinico della linfadenite comprende una tumefazione leggermente sensibile e lentamente progressiva dei linfonodi interessati, di solito conglomerati in una massa irregolare. Se trattati tempestivamente e vigorosamente, essi in genere possono regredire, ma il rischio di una loro ricomparsa è comune a meno che la terapia non sia continuata per un periodo di 9-12 mesi. L'infezione se non viene trattata può infine penetrare nella cute. I linfonodi cervicali in un soggetto cutireattivo non devono essere incisi o drenati, dal momento che ciò produce solitamente una lesione attiva cronica e suppurante che è difficile da curare. L'intervento chirurgico, se necessario, deve consistere in un'attenta resezione dei linfonodi interessati, sotto copertura antibiotica ed evitando la contaminazione della ferita.

La riattivazione di una TBC a lungo quiescente in un linfonodo ilare o mediastino, può determinare una propagazione ematogena dell'infezione, una polmonite tubercolare lobare, una pericardite o persino una TBC vertebrale (morbo di Pott).

TUVERCOLOSI OSTEOARTICOLARE
Nel caso in cui la TBC primaria si verifichi in bambini quando le epifisi sono aperte e riccamente vascolarizzate, i bacilli si possono propagare alle vertebre e alle propaggini delle ossa lunga. La malattia può svilupparsi rapidamente o anche mesi, anni o decenni più tardi. L'infezione può diffondersi alla capsula articolare, causando un'artrite monoarticolare. Le articolazioni più comunemente coinvolte sono quelle che sopportano il peso, ma possono venire coinvolte anche le ossa del polso, della mano e del gomito, specialmente dopo un trauma.

Il morbo di Pott comincia nel corpo vertebrale vicino all'area del disco. Nel decorso tipico vengono interessate due vertebre e l'area del disco tra di esse viene compressa dalla caseificazione. Questa lesione si differenzia dal carcinoma metastatico, che ugualmente interessa le vertebre senza però comprimere l'area del disco. Se la malattia non viene diagnosticata e combattuta prontamente, le vertebre possono collassare, dando luogo a una paraplegia. L'infezione viene facilmente evidenziata in fase precoce mediante RMN dal momento che la deformazione si sviluppa lentamente e spesso nell'esame radiografico della colonna vertebrale eseguito in uno stadio precoce della malattia non viene individuata. Se non si giunge alla diagnosi e i sintomi di dolore localizzato alla schiena persistono o peggiorano si devono ripetere gli studi. Un edema paravertebrale nel sito interessato può essere costituito da un ascesso che, se disatteso, può dissecare verso il basso il muscolo psoas e puntare verso la faccia anteriore della coscia.

La diagnosi può essere sospettata sulla base della sintomatologia, ma la TC o la RMN sono essenziali. La diagnosi viene meglio confermata dalla biopsia; tramite agobiopsia si può ottenere un campione dell'osso vertebrale. Per gli altri siti è necessaria una biopsia del tessuto sinoviale o dell'osso. Il campione del tessuto deve essere esaminato istologicamente e colorato per evidenziare il M. tuberculosis, funghi e altri agenti patogeni. Deve inoltre essere studiato tramite PCR e coltivato per evidenziare questi e altri agenti patogeni più comuni (p. es., Staphylococcus, Brucella, Salmonella, Francisella tularensis).

Di solito, se la distruzione vertebrale è limitata e il midollo spinale non è compresso, la chemioterapia è sufficiente. Se l'edema paravertebrale si corregge con la terapia, probabilmente non si tratta di un ascesso e non si renderà necessaria la soluzione chirurgica. Tuttavia durante il trattamento con la chemioterapia l'area interessata deve essere immobilizzata con un busto ben calzante. Se l'edema non si riduce o persiste il dolore, può rendersi necessaria la soluzione chirurgica. Solo negli stadi più avanzati si richiede di fissare la colonna vertebrale con un trapianto osseo anteriore o posteriore.

TUBERCOLOSI GASTROINTESTINALE
La mucosa dell'intero tratto gastrointestinale è resistente all'invasione dei bacilli tubercolari. L'invasione si verifica solo in seguito a un'esposizione prolungata e quando l'inoculo sia enorme, come nella TBC polmonare cavitaria. Nei paesi dove la TBC bovina è comune, in seguito al consumo di prodotti caseari contaminati possono svilupparsi ulcerazioni della bocca e dell'orofaringe e si possono verificare lesioni primarie nell'intestino tenue. Nei paesi sviluppati un coinvolgimento intestinale significativo si verifica raramente ma rappresenta ancora un problema nelle regioni in via di sviluppo. L'invasione intestinale produce generalmente una lesione iperplastica (sindrome infiammatoria dell'intestino) che viene spesso diagnosticata quando il paziente si sottopone a laparotomia per un sospetto carcinoma. Una semplice resezione seguita da chemioterapia generalmente produce risultati eccellenti.

TUBERCOLOSI EPATICA
Nel fegato i tubercoli possono essere presenti in pazienti con TBC polmonare avanzata, TBC miliare o infezione disseminata. Tuttavia quando viene trattato il sito principale di infezione il fegato generalmente guarisce senza problemi. I pazienti con TBC polmonare gravemente malati e con accessi febbrili presentano test anormali della funzionalità epatica. In questi pazienti, piuttosto che una combinazione di rifampicina e isoniazide, i diversi farmaci utilizzati devono comprendere non più di un farmaco potenzialmente epatotossico. Di solito la terapia viene iniziata con streptomicina, isoniazide ed etambutolo, cosicché, se la funzionalità epatica peggiora, il medico saprà che ciò è dovuto all'isoniazide che andrà sospesa e sostituta con la rifampicina. Dopo che il paziente abbia presentato miglioramenti clinici, la terapia può essere continuata con il regime di rifampicina e isoniazide, più efficace e in generale meno tossico. Con la chemioterapia la funzionalità epatica ritorna abbastanza rapidamente normale.

L'interessamento tubercolare del fegato talvolta si propaga alla cistifellea, causando un ittero ostruttivo, che può essere diagnosticato attraverso la laparoscopia.